Атрофия слизистой оболочки нижних отделов мочеполового тракта, вызванная дефицитом эстрогенов, может проявляться неприятными ощущениями во влагалище (боли при половом акте, сухость во влагалище, зуд) и нарушениями мочеиспускания (повышенная частота мочеиспускания, дизурия, недержание мочи легкой степени).
Для лечения постменопаузных симптомов ЗГТ необходимо начинать только в отношении симптомов, которые неблагоприятно влияют на качество жизни. Во всех случаях необходимо не менее одного раза в год проводить тщательную оценку риска и пользы лечения. ЗГТ следует продолжать только в течение периода времени, когда польза превышает риск.
Существуют ограниченные доказательства повышенного риска при ЗГТ во время лечения преждевременной менопаузы. Ввиду низкого абсолютного риска у более молодых женщин соотношение польза-риск у них благоприятнее, чем у более пожилых.
Медицинское обследование/наблюдение
Перед началом или возобновлением ЗГТ необходимо собрать подробный индивидуальный и семейный анамнез. Исходя из анамнеза, противопоказаний и предупреждений по применению препарата, необходимо провести клиническое обследование, включая обследование органов малого таза и молочных желез.
Во время лечения рекомендуется проводить общее медицинское и гинекологическое обследование, включая исследование молочных желез. Частота и характер обследований индивидуальны, но не реже 1 раза в год. Женщины должны быть информированы о необходимости сообщать врачу об изменениях в молочных железах. Исследования, включая соответствующие методы визуализации, например маммографию, необходимо проводить в соответствии с общепринятыми стандартами обследования и в зависимости от каждого конкретного случая.
Терапию следует прекратить в случае выявления противопоказания и/или при возникновении следующих состояний/заболеваний:
- желтуха и/или ухудшение функции печени;
- значительное повышение АД;
- возникновение или возобновление головной боли по типу мигрени;
- беременность.
Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия
Для предупреждения стимуляции эндометрия суточная доза препарата Орниона® не должна превышать 1 введение (0,5 мг эстриола), и эта доза не должна применяться ежедневно более 4 нед подряд. Вагинальные кровотечения во всех случаях требуют обследования. Пациентка должна быть проинформирована о необходимости связаться с лечащим врачом в случае начала вагинального кровотечения.
Рак молочной железы
ЗГТ может увеличивать маммографическую плотность. Это может усложнять рентгенологическую диагностику рака молочной железы. Клинические исследования показали, что вероятность увеличения маммографической плотности ниже у женщин, получающих лечение эстриолом, чем у женщин, получающих лечение другими эстрогенами.
Обобщенные данные свидетельствуют об увеличенном риске развития рака молочной железы у женщин, получающих комбинированную терапию эстрогенами и прогестагенами и, возможно, монотерапию эстрогенами.
У женщин, получающих комбинированную терапию эстрогенами и прогестагенами более 5 лет, отмечено увеличение риска рака молочной железы в 2 раза.
При монотерапии эстрогенами увеличение риска развития рака молочной железы существенно ниже, чем при их сочетании с прогестагенами. Уровень риска зависит от длительности ЗГТ.
Рак яичников
Рак яичников развивается значительно реже, чем рак молочной железы. Длительная монотерапия эстрогенами (по крайней мере 5–10 лет) была сопряжена с небольшим увеличением риска рака яичников. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что комбинированная ЗГТ может повышать риск рака яичников сходным образом либо незначительно. Неизвестно, отличается ли риск при длительном приеме низкодозированных эстрогенов (таких, как препарат Орниона®) от такового при монотерапии другими эстрогенами.
ВТЭ
ЗГТ связана с увеличением риска развития ВТЭ, т.е. тромбоза глубоких вен или эмболии легочной артерии, в 1,3–3 раза. Вероятность развития ВТЭ в течение первого года применения ЗГТ выше, чем в более поздние сроки. В отношении препарата Орниона® подобный риск неизвестен.
У пациенток с врожденной или приобретенной предрасположенностью к развитию артериальных или венозных тромбозов риск ВТЭ высокий, а ЗГТ может дополнительно его увеличивать. В связи с этим, таким пациенткам противопоказана ЗГТ (см. «Противопоказания»).
Общепризнанными факторами риска ВТЭ являются прием эстрогенов, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, ожирение (ИМТ более 30 кг/м2), беременность/послеродовой период, системная красная волчанка и рак. Не существует единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен в развитии ВТЭ. После любого хирургического вмешательства необходимо проводить профилактику ВТЭ. Если длительная иммобилизация связана с плановой операцией, необходимо временно отменить ЗГТ за 4–6 нед до операции. Лечение следует возобновить после того, как пациентка начнет ходить.
В отношении пациенток, которые уже получают лечение антикоагулянтами, требуется тщательное рассмотрение соотношения польза-риск ЗГТ.
Если препарат Орниона® назначен в качестве пред- и послеоперационного лечения, следует рассмотреть вопрос о профилактике тромбозов.
При отсутствии ВТЭ у пациентки в анамнезе, но при наличии тромбоза в молодом возрасте у ее ближайших родственников, пациентке можно предложить провести скрининговое обследование, предварительно обсудив все его ограничения (скрининг позволяет выявить только ряд нарушений гемостаза). При выявлении дефекта гемостаза, не соответствующего заболеванию у родственников, либо при обнаружении тяжелого дефекта (например дефицита антитромбина III, протеина S или протеина С, либо сочетания этих дефектов) ЗГТ противопоказана.
Если после начала лечения препаратом Орниона® развивается ВТЭ, то лечение необходимо прекратить. Пациентка должна быть проинформирована о необходимости немедленного обращения к врачу, если она почувствует возможные признаки ВТЭ (например болезненный отек нижней конечности, внезапная боль в груди, одышка).
ИБС
В рандомизированных контролируемых исследованиях не получено результатов, которые свидетельствовали бы о том, что комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами и монотерапия эстрогенами могут предупреждать развитие инфаркта миокарда у женщин с ИБС или без нее.
По данным рандомизированных контролируемых исследований, у пациенток с удаленной маткой риск ИБС при монотерапии эстрогенами не увеличивался.
Риск ИБС несколько увеличивается при комбинированной ЗГТ эстрогенами и прогестагенами у пациенток старше 60 лет.
Ишемический инсульт
Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами и монотерапия эстрогенами сопряжены с увеличением риска ишемического инсульта в 1,5 раза. Относительный риск не изменяется в зависимости от возраста и времени после наступления менопаузы. Однако исходный риск инсульта в большей степени зависит от возраста, и общий риск инсульта на фоне ЗГТ с возрастом увеличивается.
Риск геморрагического инсульта при ЗГТ не увеличивается.
Другие состояния
Эстрогены могут вызывать задержку жидкости, в связи с чем пациентки с нарушением функции почек и сердечно-сосудистой недостаточностью должны находиться под тщательным контролем врача.
При исходной гипертриглицеридемии концентрация триглицеридов в плазме крови на фоне ЗГТ может увеличиваться, вследствие чего возможно развитие панкреатита.
Эстриол является слабым ингибитором гонадотропина и не оказывает других значимых влияний на эндокринную систему.
ЗГТ не улучшает когнитивную функцию. Получено свидетельство о повышенном риске развития деменции у пациенток, начавших применять комбинированную терапию или монотерапию в непрерывном режиме после 65 лет.
При наличии вагинальных инфекций рекомендовано сопутствующее специфическое лечение.
В состав препарата Орниона® входят цетиловый спирт и стеариловый спирт, которые могут вызвать местные кожные реакции (например контактный дерматит).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Эстриол не оказывает влияние на координацию движений, концентрацию внимания и способность управлять транспортными средствами и другими механизмами.
